12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez
KÉRELEM
a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására
1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:
..............................................................................................................................................
|
Születési neve: ........................................................................................................................................................
|
Anyja neve: ........................................................................................................................................................
|
Születés helye, ideje: ................................................................................................................................................
|
Lakóhely:............................................................................................................... település ..........................................................utca/út/tér .............. házszám
|
.................................................................................................. település ...........................................................utca/út/tér .............. házszám
|
|
Társadalombiztosítási Azonosító Jele:
|
Telefonszám (nem kötelező megadni): ..................................................................................................
|
E-mail cím (nem kötelező megadni): ……………………………………………………………….....
|
|
2. Kérelmezővel közös háztartásában élők száma: ………… fő
|
3. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:
4. Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy:
- aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma ............ fő
- aki fogyatékossági támogatásban részesül; ha igen, akkor e személyek száma .......... fő
- aki gyermekét egyedülállóként neveli; ha igen, akkor e személyek száma .......... fő
A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:
|
|
|
|
|
|
|
A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek
|
|
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
ebből: közfoglalkoztatásból származó
|
|
|
|
|
|
|
|
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó
|
|
|
|
|
|
|
|
Táppénz, gyermekgondozási támogatások
|
|
|
|
|
|
|
|
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások
|
|
|
|
|
|
|
|
Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A támogatással érintett lakás nagysága: …………..m2
|
|
A lakásban tartózkodás jogcíme: ………………………………………………………..
|
|
|
|
1. A kérelemmel érintett lakásba előrefizetős gáz-vagy áramszolgáltatást mérő készülék került-e felszerelésre:
|
|
igen - nem (a megfelelő rész aláhúzandó)
|
|
Amennyiben igen, kérjük nevezze meg a szolgáltatót: ……………. ………………………………
|
|
{Azon személy részére, akinél készülék működik, a lakásfenntartási támogatást részben vagy egészben a készülék működtetését lehetővé tevő eszköz (kódhordozó) formájában kell nyújtani, ideértve a készülék feltöltésének elektronikus úton, a fogyasztó javára történő teljesítését is [63/2006. (III.27.) Korm. rend. 22. § (1) bekezdés]}
|
|
2. A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadás(ok):
|
3. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
|
- életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó),
|
- a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
|
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.
|
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
|
Dátum: ................................................
..........................................................................
kérelmező aláírása
|
..........................................................................
a háztartás nagykorú tagjainak aláírása
|
* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.
|
Lakásfenntartási támogatás kérelem.doc
—
Microsoft Word Document,
70Kb
