Kérem, hogy részemre az alábbi adatok és indokok alapján átmeneti segélyt kiutalni szíveskedjenek:
Kérelmező neve: ………………………………………………………………………………..
Lakcíme: ………………………………………………………………………………………..
Szül. helye, idő: …………………………………………………………………………………
Anyja neve: ……………………………………………………………………………………..
Kérelmező havi jövedelme: …………………………………………………………………….
Foglalkozása: …………………………………………………………………………………...
Munkahelye: …………………………………………………………………………………….
Kérelmezővel közös háztartásban együtt élők adatai:
Név Rokoni kapcsolat Jövedelem
Milyen célra kéri a segély kiutalását?...........................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Mikor kapott utoljára segélyt? ………………………………………………………………….
Az önkormányzattól milyen anyagi jellegű támogatást kapott a kérelem benyújtása előtt?
Kamatmentes kölcsön formájában kéri-e a segélyt? Igen/nem
Lakásának havi rezsiköltsége (havi OTP, közüzemi díjak)
(A kérelemhez csatolni kell a közös háztartásban élők kereseti igazolását is!)
Bakonytamási, 20… év ………………….. hó ….. nap