Átmeneti segély kérelem

Kérelem

Kérem, hogy részemre az alábbi adatok és indokok alapján átmeneti segélyt kiutalni szíveskedjenek:

Kérelmező neve: ………………………………………………………………………………..

Lakcíme: ………………………………………………………………………………………..

Szül. helye, idő: …………………………………………………………………………………

Anyja neve: ……………………………………………………………………………………..

Kérelmező havi jövedelme: …………………………………………………………………….

Foglalkozása: …………………………………………………………………………………...

Munkahelye: …………………………………………………………………………………….

Kérelmezővel közös háztartásban együtt élők adatai:

Név Rokoni kapcsolat Jövedelem

Milyen célra kéri a segély kiutalását?...........................................................................................

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Mikor kapott utoljára segélyt? ………………………………………………………………….

Az önkormányzattól milyen anyagi jellegű támogatást kapott a kérelem benyújtása előtt?

Kamatmentes kölcsön formájában kéri-e a segélyt? Igen/nem

Lakásának havi rezsiköltsége (havi OTP, közüzemi díjak)

(A kérelemhez csatolni kell a közös háztartásban élők kereseti igazolását is!)

Bakonytamási, 20… év ………………….. hó ….. nap

…………………………………..

aláírás