EBÖSSZEÍRÓ ADATLAP
–
2015.
(ebenként külön kérdőívet kell kitölteni)
I. Tulajdonosra, ebtartóra vonatkozó adatok
Az eb
tulajdonosának neve:
tartójának neve:
címe:
címe:
telefonszáma:
e-mail címe:
II. A tartott ebre vonatkozó általános adatok:
Az eb
fajtája:
színe:
neme:
hívóneve:
születési ideje:
tartási helye:
III. A tartott ebre vonatkozó speciális adatok:
Transzponderrel (mikrochippel)
ellátott eb esetén
Ivartalanított eb esetén
Kisállat-útlevéllel rendelkező eb
esetén
a chip sorszáma:
az ivartalanítás időpontja:
útlevél száma:
beültetés időpontja:
útlevél kiállításának időpontja:
a beültetést végző állatorvos neve:
az ivartalanítást végző állatorvos
neve:
az útlevelet kiállító állatorvos neve:
a beültetést végző állatorvos
kamarai bélyegzője száma:
az ivartalanítást végző állatorvos
kamarai bélyegzője száma:
az útlevelet kiállító állatorvos
kamarai bélyegző száma:
IV. Az eb oltására vonatkozó adatok
Az eb
oltási könyvének száma:
utolsó veszettség elleni védőoltásának időpontja:
oltási könyvét kiadó állatorvos neve:
veszettség elleni védőoltása során használt oltóanyag:
oltási könyvét kiadó állatorvos kamarai bélyegzője
száma:
az oltóanyag gyártási száma:
oltását végző állatorvos neve:
oltását végző állatorvos kamarai bélyegzője száma:
V. Egyéb adatok (veszettség, veszélyes eb)
Veszettség szempontjából aggályos eb megfigyelési
státusza: megfigyelt – nem megfigyelt *
Az eb veszélyessé minősítve: igen – nem*
kezdő időpontja:
veszélyessé minősítésének időpontja:
időtartama:
* a megfelelő választ kell megjelölni (bekarikázni, aláhúzni)
Elismert tenyésztő szervezet által törzskönyvezett eb esetén a származási igazolás másolatát is kérjük csatolni
a kitöltött nyomtatványhoz!
………………………………………………………
aláírás
(név olvashatóan)
ebösszeíró adatlap.pdf
—
PDF document,
261Kb
