Ebösszeíró adatlap

ebösszeíró adatlap.pdf — PDF document, 261Kb

Fájl tartalma ( Teljes képernyő )

EBÖSSZEÍRÓ ADATLAP

–

2015.

(ebenként külön kérdőívet kell kitölteni)

I. Tulajdonosra, ebtartóra vonatkozó adatok

Az eb

tulajdonosának neve:

tartójának neve:

címe:

telefonszáma:
e-mail címe:

II. A tartott ebre vonatkozó általános adatok:

Az eb

fajtája:

színe:

neme:

hívóneve:

születési ideje:

tartási helye:

III. A tartott ebre vonatkozó speciális adatok:

Transzponderrel (mikrochippel)
ellátott eb esetén

Ivartalanított eb esetén

Kisállat-útlevéllel rendelkező eb
esetén

a chip sorszáma:

az ivartalanítás időpontja:

útlevél száma:

beültetés időpontja:

útlevél kiállításának időpontja:

a beültetést végző állatorvos neve:

az ivartalanítást végző állatorvos
neve:

az útlevelet kiállító állatorvos neve:

a beültetést végző állatorvos
kamarai bélyegzője száma:

az ivartalanítást végző állatorvos
kamarai bélyegzője száma:

az útlevelet kiállító állatorvos
kamarai bélyegző száma:

IV. Az eb oltására vonatkozó adatok

Az eb

oltási könyvének száma:

utolsó veszettség elleni védőoltásának időpontja:

oltási könyvét kiadó állatorvos neve:

veszettség elleni védőoltása során használt oltóanyag:

oltási könyvét kiadó állatorvos kamarai bélyegzője
száma:

az oltóanyag gyártási száma:

oltását végző állatorvos neve:

oltását végző állatorvos kamarai bélyegzője száma:

V. Egyéb adatok (veszettség, veszélyes eb)

Veszettség szempontjából aggályos eb megfigyelési
státusza: megfigyelt – nem megfigyelt *

Az eb veszélyessé minősítve: igen – nem*

kezdő időpontja:

veszélyessé minősítésének időpontja:

időtartama:

* a megfelelő választ kell megjelölni (bekarikázni, aláhúzni)

Elismert tenyésztő szervezet által törzskönyvezett eb esetén a származási igazolás másolatát is kérjük csatolni
a kitöltött nyomtatványhoz!

………………………………………………………

aláírás

(név olvashatóan)

Személyes eszközök

Bekezdések

Ebösszeíró adatlap

Dokumentummal kapcsolatos tevékenységek