Itt vagyunk: Főoldal Dokumentumtár Ebnyilvántartás Ebösszeíró adatlap
Bekezdések

Ebösszeíró adatlap

ebösszeíró adatlap.pdf — PDF document, 261Kb

Fájl tartalma ( Teljes képernyő )
background image
EBÖSSZEÍRÓ ADATLAP 
 2015. 
(ebenként külön kérdőívet kell kitölteni) 
 
I. Tulajdonosra, ebtartóra vonatkozó adatok 
Az eb 
tulajdonosának neve: 
tartójának neve: 
címe: 
címe: 
telefonszáma: 
e-mail címe: 
II. A tartott ebre vonatkozó általános adatok:  
Az eb 
fajtája: 
színe: 
neme: 
hívóneve: 
születési ideje: 
tartási helye: 
III. A tartott ebre vonatkozó speciális adatok: 
Transzponderrel (mikrochippel) 
ellátott eb esetén 
Ivartalanított eb esetén 
Kisállat-útlevéllel rendelkező eb 
esetén 
a chip sorszáma: 
 
az ivartalanítás időpontja: 
 
útlevél száma: 
beültetés időpontja: 
útlevél kiállításának időpontja: 
 
a beültetést végző állatorvos neve: 
 
az ivartalanítást végző állatorvos 
neve: 
 
az útlevelet kiállító állatorvos neve: 
a beültetést végző állatorvos 
kamarai bélyegzője száma: 
 
az ivartalanítást végző állatorvos 
kamarai bélyegzője száma: 
 
az útlevelet kiállító állatorvos 
kamarai bélyegző száma: 
IV. Az eb oltására vonatkozó adatok 
Az eb 
oltási könyvének száma: 
utolsó veszettség elleni védőoltásának időpontja: 
 
oltási könyvét kiadó állatorvos neve: 
 
veszettség elleni védőoltása során használt oltóanyag: 
 
oltási könyvét kiadó állatorvos kamarai bélyegzője 
száma: 
az oltóanyag gyártási száma: 
oltását végző állatorvos neve: 
 
oltását végző állatorvos kamarai bélyegzője száma: 
V. Egyéb adatok (veszettség, veszélyes eb) 
Veszettség szempontjából aggályos eb megfigyelési 
státusza:  megfigyelt – nem megfigyelt * 
Az eb veszélyessé minősítve: igen – nem* 
kezdő időpontja: 
veszélyessé minősítésének időpontja: 
 
időtartama:  
* a megfelelő választ kell megjelölni (bekarikázni, aláhúzni)                                    
 
Elismert tenyésztő szervezet által törzskönyvezett eb esetén a származási igazolás másolatát is kérjük csatolni 
a kitöltött nyomtatványhoz! 
 
 
……………………………………………………… 
 
aláírás 
 
(név olvashatóan) 
 
Dokumentummal kapcsolatos tevékenységek
« 2017. május »
május
HKSzeCsPSzoV
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031